중환자실 환자 중 대다수는 손상, 쇼크, 패혈증 및 다기관부전 등의 상태로 인하여 대사량과 단백질 이화 작용이 증가한다[1]. 국외의 18세 이상 중환자를 대상으로 한 체계적 문헌 고찰을 통한 분석 결과에 따르면 중환자의 37.8%-78.1%가 영양불량 상태이었다[2]. 국내에서 중환자를 대상으로 총림프구수, 혈중 알부민 농도를 측정하여 영양 상태를 평가한 결과에 따르면 중환자의 68.3%가 영양불량 상태이었다[3]. 그러나 중환자들에게 영양이 적절히 충족되지 못하면 영양불량뿐만 아니라 면역기능 저하로 감염과 같은 다양한 합병증을 일으킨다[4].

중환자에게는 경장영양 또는 정맥영양 경로를 통해 영양지원을 할 수 있는데, 금기 사항이 아닌 경우 중환자들에게 경장영양을 통한 영양지원이 우선시 되고 있다[5]. 간호사는 환자에게 제공되는 영양 지원 방법의 적정성을 평가하고, 영양 공급을 시작하고 관리하며, 잠재적 또는 실재적으로 발생할 수 있는 합병증에 대하여 평가를 하는 등의 중요한 역할을 담당한다[6,7]. 그러나 실제 임상 현장에서 간호사들은 검사 및 시술 진행, 투약 및 처치, 응급 상황의 대처 등으로 인해 경장영양을 간호중재의 우선순위에서 제외하고 있으며, 궁극적으로 중환자에게 경장영양이 적절하게 제공되지 못하게 하고 있다[8]. 그러므로 중환자에게 효과적으로 영양을 제공하기 위해서는 간호사에게 근거 기반의 경장영양 지원 프로토콜의 제공이 필요하다[9]. 일시적인 교육 프로그램보다는 지속적인 교육을 제공하여 실무에서 적용할 수 있도록 함으로써 간호사들의 중환자 영양 관리 능력의 향상을 기대할 수 있을 것이다[10].

영양교육 프로그램을 간호사에게 적용하여 중재하는 국내외 연구를 살펴보면, 간호사에게 대면 교육 및 동료 관찰 등을 포함한 영양 교육 프로그램을 통해 영양에 대한 인식이 향상됨을 보였고[11], 중환자실 간호사를 대상으로 대면 강의 방식을 통한 경장영양 교육 프로그램을 적용하여 경장영양에 대한 인식, 지식이 향상되는 결과를 나타내었으며[12], 경장영양에 대한 수행도가 크게 상승하였음을 보였다[13]. 간호사에게 경장영양에 대한 교육을 제공하는 것은 간호사들의 경장영양에 대한 지식과 수행도를 향상시켜 환자에게 안전하게 경장영양을 공급하게 하므로 간호사들에게 경장영양에 대한 지속적인 교육은 반드시 필요하다[14].

전통적인 오프라인 교육을 제공하기 위해서는 간호사들의 교대 근무로 인해 참여가 제한되는 것과는 달리 온라인 교육은 학습 시간 절약과 비용효과성을 기대할 수 있다[15]. 온라인 교육에서 동영상을 활용한 학습 자료는 영상과 더불어 음향에 의한 자극까지 더해지기 때문에 인쇄 매체나 다른 매체를 활용할 때보다 학습자의 주의 집중력, 설명 능력, 기억 유지 능력 등을 함양시킬 수 있는 기능을 지니고 있다[16]. 그러나 기존의 동영상을 활용한 온라인 교육은 고정된 컴퓨터의 웹사이트를 통해서 접근이 가능하도록 하여 공간적인 제한이 있다[17]. 스마트폰 보급화가 진행됨에 따라 컴퓨터에서 온라인 교육에 접근하는 방식을 넘어서, 시간과 공간의 제약 없이 다양하고 풍부한 지식을 용이하게 접근하여 학습 경험을 확장시키고 있다[18]. 이에 스마트폰 어플리케이션을 활용한 교육이 시도되어 왔으나 이 방법은 어플리케이션 프로그램의 설치와 구동 시간에서 제한점을 가지고 있다[19]. 최근에는 스마트폰으로 2차원 바코드인 ‘QR-Code’를 인식하여 교육 자료에 바로 접근하게 함으로써 교육의 효과를 확인하는 연구들이 보고되고 있다. QR-Code를 이용한 학습은 편의성이 높은 장점이 있으며, 학습자의 정보 검색에 동기를 부여할 뿐만 아니라 호기심과 탐구심을 자극할 수 있다[20]. QR-Code를 교육 목적으로 활용한 선행 연구를 구체적으로 살펴보면 의학 분야에서는 QR-Code를 활용하여 정형외과 수술 후 보조기 착용법에 대한 교육을 받은 환자들이 구두로 설명을 받은 환자들에 비해 보조기 착용 능력과 이해도 측면에서 더 높은 결과를 보였다[21]. 간호학에서는 QR-Code를 활용한 기본간호학 실습이 간호 학생의 근육주사 수행 자기효능감을 유의하게 상승시켰고[17], QR-Code를 이용한 자가간호 교육이 기흉 환자의 자기효능감, 자가간호 수행, 교육 만족도를 높였다[18]. 그리고 관상동맥 조영술 환자에게 QR-Code를 활용한 동영상 교육을 적용하였을 때 시술 전 준비사항과 시술 후 주의사항에 대한 순응도가 높게 나타났다[22]. 이와 같이 여러 분야에서 QR-Code를 활용한 교육의 효과를 보고하고 있다.

중환자의 회복에 큰 영향을 끼치는 영양 치료인 경장영양을 적절히 공급하기 위해서는 경장영양을 실제로 수행하는 간호사에게 경장영양 교육을 적용하는 것이 효과적이다는 점을 알 수 있었다. QR-Code를 활용한 교육이 효과적임을 보여주는 연구들이 보고되고 있으나, 임상 현장에 근무하는 간호사를 대상으로 QR-Code를 활용한 교육 프로그램을 적용한 연구는 거의 없다. 교대 근무와 높은 업무 강도로 인해 오프라인 교육이 어려운 간호사에게 스마트폰으로 QR-Code를 인식하면 교육 프로그램으로 바로 연결이 되는 방법은 교육의 접근성과 편의성을 증진시킬 것으로 기대된다. 이에 QR-Code와 동영상을 접목한 경장영양 교육 프로그램을 제공하여 스마트폰으로 시공간의 제약 없이 반복 학습할 수 있게 함으로써 교육 프로그램의 효과를 파악하고자 한다. 이를 통해 다양한 임상 환경에 있는 간호사들에게 경장영양 및 영양 교육 프로그램을 개발하여 제공하기 위한 기초 자료를 제공하고자 한다.

본 연구의 목적은 중환자실 간호사를 대상으로 QR-Code를 활용한 동영상 기반 경장영양 교육 프로그램을 적용하여 경장영양에 대한 인식, 지식, 수행도에 미치는 효과를 규명하기 위함이다. 연구의 가설은 다음과 같다.

· 제1가설: QR-Code를 활용한 동영상 기반 경장영양 교육 프로그램을 적용한 실험군은 교육을 받지 않은 대조군보다 경장영양에 대한 인식이 높을 것이다.

· 제2가설: QR-Code를 활용한 동영상 기반 경장영양 교육 프로그램을 적용한 실험군은 교육을 받지 않은 대조군보다 경장영양에 대한 지식이 높을 것이다.

· 제3가설: QR-Code를 활용한 동영상 기반 경장영양 교육 프로그램을 적용한 실험군은 교육을 받지 않은 대조군보다 경장영양에 대한 수행도가 높을 것이다.

본 연구는 중환자실 간호사를 대상으로 QR-Code를 활용한 동영상 기반 경장영양 교육 프로그램을 총 3회 반복 적용하여 중환자실 간호사의 경장영양에 대한 인식, 지식, 수행도의 변화를 파악하고, 교육 프로그램의 효과를 분석하는 비동등성 대조군 사전·사후 설계 유사 실험 연구이다.

본 연구는 2023년 경기도에 소재한 분당서울대병원에 근무 중인 내과계중환자실, 외과계중환자실, 뇌신경계중환자실, 응급중환자실1, 응급중환자실2, coronavirus disease-2019 (COVID-19) 중환자실을 포함한 총 6개 중환자실 간호사를 대상으로 편의 표집하였다. 대상자 수의 선정은 G-power 3.1 프로그램을 이용하여 independent t-test, 양측 검정, 선행연구[12]에서의 효과크기 .61, 유의수준 .05, 검정력 .80으로 필요한 적정 수의 표본크기를 산출한 결과 각 집단 45명, 총 90명이 산출되었다. 본 연구에서는 탈락률 30%를 고려하여 집단별 63명을 계획하였다.

실험의 확산 효과가 우려되어 실험군과 대조군은 중환자실 배정을 다르게 하였다. 실험군은 내과계중환자실, 외과계중환자실, 응급중환자실1, COVID-19 중환자실로 배정하였고, 대조군은 뇌신경계중환자실, 응급중환자실2로 배정하였다. 각 중환자실마다 주요 진료과 및 환자 질병의 특성상 평균 환자 재실 기간이 다름을 고려하여, 상대적으로 장기 재실 환자가 많은 내과계중환자실과 뇌신경계중환자실을 각각 실험군과 대조군으로 배정하였다. 상대적으로 단기 재실 환자가 많은 응급중환자실과 응급중환자실2를 각각 실험군과 대조군에 배정하였다. 또한 각 중환자실별 간호사 인력 규모를 고려하여 실험군과 대조군의 모집단 규모를 최대한 유사하게 설계하기 위하여 외과계중환자실과 COVID-19 중환자실을 실험군과 대조군으로 나누지 않고 모두 실험군에 배정하였다.

사전 설문 조사에 실험군 64명, 대조군 64명이 참여하였고, 모두 선정기준에 부합하여 실험군 교육 중재에 64명이 모두 포함되었다. 실험군 중 7명과 대조군 중 9명이 중도 탈락하여 사후 설문 조사에 실험군 57명, 대조군 55명이 참여하였고, 실험군 사후 설문 조사 중 2명의 설문지 응답이 미비하여 제외하였다. 이에 최종적으로 실험군 55명, 대조군 55명이 본 연구의 분석에 포함되었다(Figure 1).

본 교육 프로그램은 Kim [27]이 개발한 ‘동영상 기반 중환자 영양 지원 교육 프로그램’을 바탕으로 연구대상자의 소속 병원 실정에 해당하지 않는 세부 내용을 삭제하고, 소속 병원에 해당하는 내용으로 일부 변경하여 총 9개의 영역, 14분 16초 분량으로 구성하였다.

내용 타당성 검증을 위해 간호학 교수 3인, 중환자실 수간호사 6인, 외과 전문의 1인, 영양사 1인으로 구성된 전문가 집단 총 11인에게 프로그램의 목적 및 내용에 대한 항목별 내용타당도(item content validity index, I-CVI) 검증을 받았다. 모든 영역의 CVI가 .80 이상으로 제외되어야 하는 항목은 없었으며, scale-CVI/Ave는 .99이었다. 동영상 내용의 난이도 및 음질·화질 상태 등을 전반적으로 점검하기 위해 간호학 석사 학위를 소지하고 임상 경력 10년 이상의 중환자실 간호사 5명을 대상으로 적합성 평가를 실시하였다. 각 문항 4점 척도에서 10개의 모든 항목이 평균 3.6점 이상으로 높은 적합성을 보였다.

수집된 자료는 SPSS/WIN 25.0 통계 프로그램(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 기술 통계 방법을 이용하여 실수와 백분율을 산출하였다. 대조군과 실험군의 일반적 특성에 대한 동질성 검증은 χ²-test, Fisher's exact test를 이용하여 분석하였으며, 종속변수에 대한 사전 정규성 검정을 모두 충족하지 않았기에 종속변수에 대한 사전 동질성 검증은 Mann-Whitney U test로 분석하였다. 교육 프로그램의 효과에 대한 가설 검정은 Wilcoxon’s signed-ranks test로 분석하였다. 본 연구의 통계적 유의수준은 p < .05에서 검정하였다.

본 연구는 연구대상자의 보호를 위해 사전에 연구대상자가 속한 분당서울대병원 기관생명윤리위원회의 승인(IRB No. B-2301-804-304)을 받은 후 시행하였다. 자료수집에 앞서 연구자가 간호본부장의 결재 승인으로 기관의 허락을 받았다. 연구자는 연구대상자 설명문을 통해 연구대상자에게 본 연구에 참여하는 것은 자율 의지에 따르며, 연구 참여 도중 원하지 않을 경우 언제든지 참여에 중단할 수 있으며, 중단 후 어떠한 불이익도 받지 않는 점을 알렸다. 그리고 연구대상자의 개인정보에 관한 기록은 비밀로 보호될 것임과 모든 결과는 익명으로 코드화하여 처리하며 연구 이외의 어떤 목적으로도 이용되지 않음을 고지하였다. 이와 같은 설명문을 읽고 연구대상자 동의서에 자필 서명한 대상자들은 연구에 참여하였다. 또한 본 연구의 실험군에게만 QR-Code를 활용한 동영상 기반 경장영양 교육 프로그램을 제공하는 경우 윤리적 문제가 있을 수 있어 대조군에게도 실험군의 중재 적용이 모두 끝난 이후 실험군과 동일한 프로그램을 제공하였다. 또한 대조군과 실험군 모두에게 소정의 기프티콘을 제공하여 연구 참여에 대한 감사를 표시하였다.

본 연구의 대상자의 연령은 25~29세(50.9%)가 과반수 이상이었고, 최종 학력은 학사(90.9%)가 대부분이었다. 중환자실 근무경력은 5년 미만이 62.8%이었으며, 그 중 2년 미만이 28.2%이었다. 대조군과 실험군의 연령, 성별, 최종학력, 직위, 총 임상 경력, 중환자실 근무경력, 경장영양 교육 경험은 모두 유의한 차이가 없었으므로 두 집단은 동질하였다(Table 1).

사전 동질성 검증에서 경장영양에 대한 인식은 75점 만점에 대조군 50.49점(± 9.25), 실험군 51.27점(± 6.89)으로 실험군이 높지만, 통계적으로 유의한 차이는 없었고(p = .409). 경장영양에 대한 지식은 19점 만점에 대조군 8.69점(± 1.85), 실험군 8.75점(± 1.88)으로 실험군이 높지만, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p = .745). 그러나 경장영양에 대한 수행도는 70점 만점에 대조군이 59.36점(± 6.46), 실험군이 62.22점(± 5.24)으로 실험군이 높고, 통계적으로 유의하여(p = .009), 두 집단은 인식과 지식에서는 사전 동질성이 확보되었으나 수행도에서는 사전 동질성이 확보되지 않았다(Table 2). 이에 대조군과 실험군의 프로그램 사전·사후 차이 평균을 비교하여 프로그램의 효과를 분석하였다.

1) 제1가설: ‘QR-Code를 활용한 동영상 기반 경장영양 교육 프로그램을 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조군보다 경장영양에 대한 인식이 높을 것이다’는 대조군과 실험군의 인식 사전·사후 차이 평균은 대조군 2.00점(± 5.57), 실험군 7.89점(± 7.95)으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Z = -4.04, p < .001). 이에 제1가설은 지지되었다. 하부 카테고리인 책임(Z = -3.04, p = .002), 지식(Z = -4.57, p < .001), 기록(Z = -2.25, p = .024)의 분석에서도 사전·사후 차이 평균이 두 군 간에 모두 유의한 차이가 있었다.

2) 제2가설: ‘QR-Code를 활용한 동영상 기반 경장영양 교육 프로그램을 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조군보다 경장영양에 대한 지식이 높을 것이다’는 대조군과 실험군의 지식 사전·사후 차이 평균은 대조군 0.02점(± 1.91), 실험군 4.18점(± 2.33)으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Z = -7.48, p < .001). 이에 제2가설은 지지되었다.

3) 제3가설: ‘QR-Code를 활용한 동영상 기반 경장영양 교육 프로그램을 적용한 실험군은 적용하지 않은 대조군보다 경장영양에 대한 수행도가 높을 것이다’는 대조군과 실험군의 수행도 사전·사후 차이 평균은 대조군 0.06점(± 3.96), 실험군 2.00점(± 5.14)로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Z = -2.20, p = .028). 이에 제3가설은 지지되었다(Table 3).